Caso 24

La paciente es una joven de 24 an~os. Es soltera, vive con sus padres y su hermana menor en un departamento en un quinto piso. Trabaja como vendedora en un comercio pequen~o en un suburbio de la ciudad.

Motivo de consulta: Despue?s de discutir con sus padres amenazo? con matarse saltando por la ventana. Los padres no sabi?an que? hacer y llamaron al me?dico de familia, el que los derivo? a un servicio de psiquiatri?a. La paciente habi?a estado en su habitacio?n escuchando heavy metal rock en su este?reo. Teni?a el volumen muy alto, entonces sus padres fueron a su habitacio?n y le pidieron que bajara ?esa mu?sica de locos? . Ella se rehuso? y comenzo? otra pelea. Cuando su madre apago? el este?reo, la paciente abrio? la ventana y amenazo? con saltar. Despue?s de mucho discutir a los gritos, acepto? ser enviada al hospital. Una vez alli? acepto? quedarse, so?lo porque ?la situacio?n en la casa se habi?a vuelto casi imposible?. De acuerdo a sus padres, esta situacio?n habi?a sido ?catastro?fica? los u?ltimos cinco an~os. La paciente podi?a ser bastante agradable por momentos, pero se enojaba y se volvi?a peleadora enseguida sin razo?n aparente. Pareci?a contenta y satisfecha durante una hora o mas, y de repente se quejaba de que la vida no vali?a la pena ser vivida. En varias ocasiones se fue de la casa para ir a vivir en un pequen~o departamento so?la. Pero, luego de cada oportunidad, volvio? despue?s de un tiempo para vivir con sus padres nuevamente. Nunca pareci?a saber que? era lo que realmente queri?a, dijeron sus padres. Sus planes para el futuro eran totalmente irreales y de todas maneras cambiaba los mismos en forma constante.

Antecedentes: de acuerdo con sus padres, la paciente habi?a sido una chica normal hasta su adolescencia. Alrededor de los trece an~os, se volvio? ma?s difi?cil. Aunque era una nin~a inteligente, teni?a problemas en la escuela. Teni?a muy buenas notas en las materias que le interesaban, pero fracasaba completamente en las que no le gustaban. Adema?s, sus profesores se quejaban de que era muy indisciplinada . En su casa teni?a muchas discusiones con sus padres y su hermana por causas triviales. A los 15 an~os, se le pidio? que cambie de escuela porque habi?a fracasado en las materias. Insistio? en que queri?a ingresar en una escuela te?cnica, lo que hizo. Era la u?nica mujer de su curso y un an~o despue?s abandono? porque no le gustaba ma?s la escuela. Comenzo? un curso de arte en otra escuela pero pronto deserto? de todo y comenzo? a trabajar en un negocio como vendedora. En los siguientes an~os cambio? de trabajo con frecuencia. En tres ocasiones, se quedo? sin trabajo por varios meses. Habi?a comenzado un nuevo trabajo cuatro meses antes de ser internada y estaba considerando cambiarlo de nuevo.

Los padres de la paciente dijeron que ella no teni?a amigos estables y que rompi?a las relaciones sin mayores razones. Sus relaciones con otros jo?venes fueron descriptas como ?i?ntimas? pero transitorias. Frecuentemente se uni?a a grupos diferentes, aquellos que sus padres describieron como “indeseables”, algunos de los cuales consumi?an drogas. Aparentemente , la paciente nunca habi?a avanzado en el consumo de e?stas.

Datos actuales: La paciente era bastante atractiva y se vesti?a bien. La primera vez que llego? al hospital fue insolente y discutidora. Despue?s de un rato, sin embargo se calmo? y coopero?. Reconocio? tener frecuentes sentimientos de ansiedad y depresio?n y que en realidad no sabi?a bien quie?n era o por que? se comportaba de la manera que lo haci?a. Cuando se le pregunto? acerca de preferencias sexuales, dijo no saber si le atrai?an ma?s los hombres o las mujeres. Aunque sus padres le reprochaban ser una chica ?perdida?, ella nunca habi?a tenido una relacio?n sexual con ningu?n

191

hombre o mujer. Dijo que crei?a en la brujeri?a y el ocultismo y a veces teni?a impulsos que asustaban -tales como la necesidad de pincharse un ojo con una aguja o de tragarse una joya. Admitio? que les estaba haciendo pasar a sus padres un mal rato, y aunque siempre amenazaba con irse de la casa, teni?a realmente miedo de ser abandonada por sus padres. Renee? admitio? que habi?a amenazado con suicidarse despue?s de una pelea con sus padres. La razo?n de esas amenazas era porque el mundo que la rodeaba le pareci?a negro y en parte porque queri?a castigar a sus progenitores. Si bien en realidad nunca habi?a tratado de matarse, senti?a que lo podri?a hacer impulsivamente si las cosas se volvi?an particularmente difi?ciles en su vida.

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Caso 24 Discusio?n:

Esta paciente muestra una conducta desadaptativa de larga data, observada en una gran variedad de situaciones personales y sociales, asociadas con situaciones de crisis y de comienzo durante la adolescencia. Estas son caracteri?sticas de un trastorno de la personalidad. Su patro?n de comportamiento se caracteriza por una marcada tendencia para actuar impulsivamente y para ren~ir, junto con dificultad para mantener cualquier accio?n que no le ofrezca una recompensa inmediata, un estado de a?nimo caprichoso e inestable, e incertidumbre acerca de su identificacio?n sexual, con tendencia a involucrase en relaciones intensas e inestables, y recurrentes amenazas de dan~o contra su persona. Estas caracteri?sticas concuerdan con el diagno?stico de trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad, de tipo li?mite (F60.31). Sus sentimientos fluctuantes de depresio?n pueden considerarse como parte de su trastorno de personalidad y no necesitan ma?s especificacio?n.

F60.31 Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad, de tipo li?mite.

UNIVERSIDAD INTERAMERICANA DE PUERTO RICO

RECINTO DE GUAYAMA

DEPARTAMENTO DE CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA DE ENFERMER?A

ENFE 2362 PR?CTICA PSICOSOCIAL

EXAMEN MENTAL

Nombre Estudiante ______________________________ Fecha: ___________

Prof. _________________________ ?rea de Practica ____________________

Prop?sito: El examen del estado mental representa una secci?n transversal de la vida psicol?gica del paciente y las observaciones e impresiones de la enfermera en un momento determinado. Se trata de observar el comportamiento del paciente y describirlo de manera objetiva y sin prejuicios.

Datos del paciente:

Iniciales del paciente: __EF___________ Edad___________45 Sexo____M________

Femenina ( ) Masculino ( )

Diagn?stico M?dico (DSM V TR) _____________________________________

Apariencia Personal: _______________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Actitud y comportamiento durante la entrevista: __________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Orientaci?n: Marca solo las preguntas donde respondi? de manera correcta

? ?Qu? d?a del mes es hoy? ? ?En qu? a?o estamos?

? ?Qu? d?a de la semana es hoy? ? ?En qu? lugar estamos?

? ?En qu? mes estamos? ? ?En qu? pa?s estamos?

? ?En qu? estaci?n del a?o estamos? ? ?En qu? municipio estamos?

Instrucciones: As?gnale puntuaci?n siendo (0) la m?nima y (1) m?xima al

Finalizar sumaras todos los puntos obtenidos

Habla	0	1
Velocidad r?pida
Velocidad lenta		X
Volumen fuerte
Volumen lento		X
Tartamudeo
Acento inusual
Estado de Conciencia	0	1
Alerta
So?oliento		X
Distra?do
No presta atenci?n
Confundido
Aturdido
Estupor
Letargia
Palabras inapropiadas
Fijaci?n Repita estas (3) Palabras (1 punto por cada palabra correcta)	0	1
Peseta		1
Caballo		1
Manzana		1
Concentraci?n Repita estos (3) N?meros (1 punto por cada n?mero correcta)	0	1
5		1
9		1
2		1
Memoria (1 punto por cada palabra correcta)	0	1
Memoria remota: recuperaci?n de eventos, informaci?n y personas del pasado lejano		1
Memoria reciente: recuperaci?n de eventos, informaci?n y personas de la semana pasada		1
Memoria inmediata: recuperaci?n de informaci?n o datos a los que una persona acaba de exponerse		1
Lenguaje y Construcci?n (1 punto por cada respuesta correcta)	0	1
Mostrar un bol?grafo. ?Qu? es esto?		1
Mostrar un reloj. ?Qu? es esto?		1
Repetir la frase: ?En un trigal hay cinco perros?.		1
Contenido de pensamiento	0	1
Alucinaciones visuales		1
Alucinaciones auditivas		1
Alucinaciones T?ctiles		1
Delirios		1
Afecto	0	1
Apropiado		1
Inapropiado		1
Embotado		1
Intenso		1
Animo	0	1
Deprimido
Irritable		1
Sonrisa Inapropiada
Congruencia en el contenido de pensamiento
Estimado Suicida	0	1
?Siente deseos de morir?
?Tiene pensamientos o ideas suicidas en este momento?

Total de Puntuaci?n Obtenida

Puntuaciones de referencia:

27 ? m?s: normal

24 ? menos: sospecha patol?gica

12-24: deterioro

9-12: demencia

REFERENCIAS:

Towsand, Mary C. & Morgan, K. (2019). Psychiatric Mental Health Nursing:

Concepts of care in Evidence-Based Practice. (8 th Ed.). Philadelphia:

F.A. Davis Company.

http://www.neuropsicol.org/Protocol/mmse30.pdf Basado en Folstein et al. Lobo

et al.

Revisado por Profa. Leida Vel?zquez / Profa. Vilma Rodr?guez enero 2019

Profa. Leida Vel?zquez enero 2020

Profa. Leida Vel?zquez enero 2021

UNIVERSIDAD INTERAMERICANA

RECINTO DE GUAYAMA

PROGRAMA DE ENFEMERIA

ENFE 2362 – Pr?ctica Sicosocial

PROCESO RELATOR

Nombre de estudiante: _____________________________________ Iniciales del Cliente: _________ Secci?n: Sexo: _____ Edad: ____

Fecha de interacci?n: ____________ Fecha de entrega del trabajo: ______

Raz?n para selecci?n del cliente: __________________________________________________________

Calificaci?n: __________

I. Teor?a de crecimiento y desarrollo:

a. Identifica la etapa correspondiente del cliente: ____________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

b. Identifica las tareas que realiza el cliente y las que no realiza: ________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

II. Datos sobre el diagn?stico m?dico psiqui?trico.

a. Menciona el diagn?stico correspondiente: _______________________________________________________

b. Describe brevemente el diagn?stico: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

III. Datos sobre el tratamiento:

a. Indica tipo (s) de tratamiento que recibe el cliente.

1. ______________________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________________

IV. Descripci?n f?sica del cliente.

a. Describe su apariencia general, incluyendo, higiene, vestimenta, entre otros

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

V. Describe el ambiente donde se lleva a cabo la interacci?n con claridad y precisi?n.

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Datos Relevantes del Cliente	Comunicaci?n Verbal y No Verbal del Personal de Enfermer?a	Comunicaci?n Verbal y No Verbal del Cliente	An?lisis e Interpretaci?n de la Interacci?n

T?cnicas terap?uticas, Mecanismos de defensa y conceptos identificados durante el desarrollo de la interacci?n. (Definir los mismos)

T?cnicas Terap?uticas	Mecanismos de Defensa	Conceptos

Datos Relevantes del Cliente:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Referencias:

Preparado por: Dra. Marisol Vel?zquez. RN. MSN. Ed. D/ enero, 2015

Revisado por: Dra. Marisol Vel?zquez. RN. MSN. Ed. D/ enero, 2016, enero/2017

Revisado por: Profa. Leida Vel?zquez RN. MSN/ enero 2018

Profa. Leida Vel?zquez V?zquez, RN, MSN/ enero 2019 / enero 2020 / enero 2021

Firma Estudiante _________________________________________________

Firma Profesor___________________________________________________

Fecha: _________________________

Universidad Interamericana De Puerto Rico

Recinto De Guayama

Departamento De Ciencias De La Salud

Programa De Enfermer?a

Instrumento De Estimado Sicosocial

I. Perfil del Cliente

Iniciales: _________ Nacionalidad: ________________

Sexo: _____________ Diagn?stico: ________________

Estado civil________________ M?dico: ____________________

Religi?n: _________________

II. Historial de enfermedad presente: (Psicosocial)

Raz?n para hospitalizaci?n: (describa signos y s?ntomas al momento de ser admitido):

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Factor precipitante: (si hay alguno):___________________________________________ ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

?Cu?ndo comenz? el problema? _____________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

III. Historial de enfermedad mental previa:

_____Si _____No ?Desde cu?ndo? ________________________________________

Signos y S?ntomas iniciales: ________________________________________________

_______________________________________________________________________

?Ha estado hospitalizado? ________Si _________No

?Cu?ntas veces? __________________

?D?nde? _____________________________

Raz?n de hospitalizaciones previas: __________________________________________

________________________________________________________________________

?Dejo tratamiento? ________Si _______No

?Por qu?? _______________________________________________________________

Medicamentos utilizados: __________________________________________________

________________________________________________________________________

Reacciones adversas a estos: ______Si _____ No

Describa: ______________________________________________________________

IV. Historial Familiar:

?Existe enfermedad mental en la familia? _____ Si ____ No

Parentesco: ____________________________________________________________

?Existe abuso de alcohol / drogas en la familia? _____Si _____ No

Parentesco: ____________________________________________________________

Diagnostico: ___________________________________________________________

?Alg?n familiar ha presentado intentos suicidas / homicidas? ___ Si ___ No

Explique: _____________________________________________________________

V. Historial Social:

A. Educaci?n:

?Hasta qu? grado curso estudios? __________________________________________

?Sabe leer? ______ Si ______ No

Comentarios: __________________________________________________________

B. Laboral:

?Trabaja? ____ Si ____No

Si la respuesta es SI describa ocupaci?n: ____________________________________

?Cu?ntos a?os trabajo o lleva trabajando? ________________________

?Ha tenido problemas en su lugar de trabajo? _____ Si _____ No

Si la respuesta es SI describa: _____________________________________________

?Dejo de trabajar? ______Si ______ No ?Cu?ndo? ____________________________

?Por qu?? _____________________________________________________________

C. Aspecto Familiar:

?Con qui?n vive? ________________________________

?Tiene hijos? ____ Si ____No ?Cu?ntos? ______________

Relaci?n con su familia: _____ Buena ______ Regular ______ Mala

?Ha surgido alguna situaci?n / problemas en su familia?

Maltrato F?sico: ______Si ______ No

Maltrato Emocional: _____ Si _____No

Maltrato Sexual: _______Si _______No

Divorcio: ________ Si ______ No

Perdida de familiares: ______ Si ______ No

?Cuenta con apoyo familiar? ___ Si ___ No ?Qui?n? ______________

D. H?bitos:

?Qu? hace en su tiempo libre? ______________________________________________

?Practica alg?n deporte? ______ Si _____No ?Cu?l? __________________________

?Comparte actividades con otras personas? _____ Si _____ No

?Cu?l? _________________________________________________________________

VI. Historial de uso / abuso de sustancias:

Tipo de droga	Si	No	V?a	Cantidad	Frecuencia	1ra vez	Ultima vez
Marihuana
Coca?na
Crack
Hero?na
Metadona
Caf?
Cigarrillos
Alcohol
Barbit?ricos
Tranquilizantes
Otros

?Ha recibido tratamiento alguna vez? _____Si _____ No

?D?nde? _______________________ ?Cu?ndo? _______________________________

?Cu?ntas veces? _____________________ ?ltima vez: __________________________

?Ha participado en Programas Residenciales? _____ Si _____ No

?Ha participado en grupos de apoyo? ____ Narc?ticos An?nimos ____ Alcoh?licos An?nimos

?Ha tenido periodos de abstinencias? ______ Si ______ No

?Ha tenido problemas legales? _______ Si _______No

Explique:________________________________________________________________________________________________________________________________________

Comentarios: __________________________________________________

VII. Historial Condici?n f?sica

A. Patr?n de manejo y percepci?n de salud

Su salud en general es: ____Pobre ____Buena _____ Excelente

Ultimo examen f?sico: _________________________________

Toma medicamentos recetados: ____ Si ____ No _____ A veces

Realiza ejercicios: ______Si _______ No

Realiza dietas especiales: _____ Si ______ No

B. Patr?n nutricional metab?lico

Alimentos ingeridos en d?a rutinario

Desayuno: ______________________________________________________

Almuerzo: ______________________________________________________

Cena: __________________________________________________________

Requiere dietas especiales: ____Si ____No ?Cu?l? ________________________

?Ha ganado o perdido peso? _____ Si _____ No ?Cu?nto? ___________________

Apetito: ____Pobre ____Bueno_____ Excelente _____ Excesivo

Dificultad al tragar: ______ Si _____No

Lesiones en la piel: ______ Si _____No

Proceso de cicatrizaci?n: _____ Lento _____ Regular ______ R?pido

Peso: _________ Estatura: __________

C. Patr?n de eliminaci?n

1) Intestinal Frecuencia: _______________________________________________

Consistencia: __________________________________________________

Problemas G.I: __ Estre?imiento, __ Incontinencia, __ Flatulencia __ Distensi?n

Uso de Enemas ___ Si ___ No Uso de Laxantes ____ Si ____ No

2) Urinaria

Frecuencia: ____________________________________________________

Color: ________________________________________________________

Olor: _____________________________

Picor: ___ Si ___ No Ardor: ___ Si ___ No

Incontinencia: ___ Si ___ No Retenci?n: ____ Si ____ No

Hematuria: ____ Si ____ No Disuria: ____Si ___ No

3) Piel

Sudoraci?n: ___ Leve ___ Moderada ___ Excesiva

Olor: ___ Leve ___ Moderada ___ Ofensivo

D. Patr?n de Actividad y Ejercicio

?Tiene suficiente energ?a para realizar sus actividades rutinarias? ____ Si ____No

Realiza ejercicios frecuentemente: ____ Si ____ No

____ Pasivos ____ Activos ____ Ninguno

?Tiene alguna limitaci?n f?sica? ___ Si ___ No ?Cu?l? ___________

Sufre de molestias tales como:

____ Fatiga ____ Palpitaciones

____ Mareos ____ Edema de extremidades

____ Adormecimiento de extremidades

Habilidad percibida para:

____ Alimentarse _____ Vestirse _____ Ba?arse

____ Cocinar _____ Arreglarse _____ Caminar

____ Movimiento en cama _____ Movimiento general

?Utiliza alg?n equipo especial para realizar sus actividades diarias?

____ Si ____ No ?Cu?l? __________________________________

E. Patr?n d